Messages Clés

1. En dehors des patientes qui ont aussi un syndrome des anti-phospholipides associé à leur lupus, les pilules œstro-progestatives (cad contenant des oestrogènes) ne sont pas formellement contre-indiquées, mais  doivent être évitées si possible. Les pilules progestatives sont donc plus facilement proposées (ex : Cérazette, Microval, Lutéran). Le dispositif intra-utérin est plutôt déconseillé (mais pas non plus formellement contre-indiqué) en cas de traitement corticoïdes à forte dose ou par les immunosuppresseurs.

2. Une évaluation de la fertilité doit être proposée avant et après un traitement immunosuppresseur, notamment de type cyclophosphamide (dont l’utilisation après 30 ans et à plus de 10 grammes est accompagnée d’un risque d’aménorrhée prolongée). Cette consultation concerne également les hommes avec possibilité de conserver le sperme avant tout traitement.

3. La grossesse influence l’activité de la maladie. Elle doit être programmée et faire l’objet d’une évaluation régulière spécifique (planning de consultations). Le risque de prématurité est légèrement augmenté chez les femmes atteintes de lupus par rapport à la population générale, en particulier s'il existe une atteinte rénale du lupus.

4. Certains médicaments sont formellement interdits durant la grossesse (1) (Anti-hypertenseurs de type IEC/sartans, biphosphonates, anticoagulants AVK, certains immunosuppresseurs) et doivent être arrêtés suffisamment tôt avant la grossesse.

5. D’autres médicaments sont parfaitement autorisés pour traiter la maladie pendant toute la grossesse et/ou l’allaitement : il s’agit des corticoïdes, de l’hydroxychloroquine (Plaquenil), de l’azathioprine (Imurel), de la ciclosporine, de l’aspirine et des héparines. Evitez d’arrêter ces médicaments à tort au début de la grossesse.

6. Le statut des anticorps anti-SSA et SSB (risque de myocardite néonatale (2) imposant une surveillance par échodoppler fœtal à partir de la 16eme semaine d’aménorrhée), ou la présence d’un syndrome des anti-phospholipides (3) associé au lupus impose un suivi particulier de la maman et du bébé avant, pendant et après la grossesse.

7. Pour autoriser une grossesse en cas d’atteinte rénale du lupus pré-existante, certaines précautions sont requises(4) :
• Délai de 2 ans minimum après la glomérulonéphrite lupique proliférative.
• Lupus « calme » au plan extra-rénal depuis 12 mois au moins (contre 6 mois pour un lupus sans atteinte rénale ou sans autre atteinte d’organe sévère).
• Corticoïdes < 15 mg/jour.
• HTA équilibrée sous maximum 2 anti-hypertenseurs (non IEC ni Sartans).
• Créatininémie < 150 μmol/l.
• Protéinurie < 1 g/24h (sans IEC ni Sartans).

 

En cas de mise en route d'un traitement
par cyclophosphamide (Endoxan®)

Les ovaires disposent à la naissance une réserve de follicules primordiaux contenant des ovocytes ou « ovules » qui constituent un stock non renouvelable. Au cours de la vie génitale de la femme, cette réserve de follicules diminue progressivement de façon physiologique au cours des cycles menstruels jusqu’à la ménopause. Ainsi toute atteinte de la réserve en follicules, par exemple après une chirurgie ovarienne ou un traitement toxique, peut entraîner un « vieillissement prématuré » des ovaires. Les ovaires sont très sensibles à certains types d’agents de chimiothérapie, comme le cyclophosphamide (Endoxan®). Ces traitements peuvent être à l’origine d’une altération de la fonction ovarienne par destruction directe « dose-dépendante » d’une partie des follicules primordiaux.

L’altération de la fonction ovarienne après Cyclophosphamide est difficile à déterminer, car elle dépend de l’âge de la patiente, de la réserve folliculaire avant le début du traitement et de la dose totale de traitement reçue. La réserve folliculaire ovarienne restante peut être estimée par des dosages hormonaux et par échographie ovarienne. Votre médecin pourra tenter d’évaluer le risque d’altération de votre fonction ovarienne en fonction de votre âge et du type de traitement.

En cas de traitement entraînant une altération très importante de la réserve ovarienne lié à une très forte dose de Cyclophosphamide, la réalisation préalable d’un prélèvement chirurgical d’ovaire en vue de congeler les fragments contenant les follicules primordiaux (cryoconservation ovariennne) pourra être discutée en collaboration avec l’équipe du CECOS (Centre d’Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain) et du centre de procréation médicalement assistée (CPMA). Le prélèvement d’ovaire est possible à tout âge et à tout moment du cycle par cœlioscopie.

 

Existe-il un traitement préventif pour protéger
les ovaires contre les agents gonadotoxiques ?

Certaines équipes avaient proposé des traitements adjuvants protecteurs à associer à un traitement anticancéreux. La contraception orale œstroprogestative et les progestatifs ne semblent pas avoir d’effet protecteur.

Des médicaments appelés agonistes de la GnRH ont aussi été proposés pour « mettre les ovaires au repos » et tenter de diminuer la perte folliculaire entraînée par les agents de chimiothérapie. L’efficacité de ce type de traitement est controversée. Aucune étude scientifique rigoureuse n’a formellement validé la prescription d’agonistes de la GnRH avant administration d’un traitement toxique pour les ovaires. Actuellement, il n’existe pas de recommandations pour administrer des agonistes de la GnRH en dehors de protocoles de recherche. Les résultats d’études scientifiques actuellement en cours devraient permettre de répondre prochainement à la question de leur bénéfice et de leur innocuité.

 

(1) http://www.lecrat.org/medicament.php3
(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26284740
(3) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25579465
(4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24703567

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