GROSSESSE ET LUPUS SYSTÉMIQUE

GROSSESSE ET LUPUS SYSTÉMIQUE

GROSSESSE ET LUPUS SYSTÉMIQUE

Nathalie Costedoat-Chalumeau, Gaelle Guettrot-Imbert et Véronique Le Guern
Service de Médecine Interne, Hôpital Cochin, 75014 Paris
Centre de Référence Maladies Auto-immunes et Maladies Systémiques Rares
http://www.maladiesautoimmunes-cochin.org/

 

Quelques définitions et rappels pour démarrer :

La durée d’une grossesse normale est théoriquement de 9 mois ce qui correspond à 41 semaines d’aménorrhée (l’aménorrhée est l’absence de règles).
Les semaines d’aménorrhée (SA) correspondent donc au nombre de semaines depuis le 1er jour des dernières règles. Le début de la grossesse survient généralement 2 semaines après le 1er jour des dernières règles.
Il y a donc un décalage de 2 semaines entre les semaines « de grossesse » et les semaines d’aménorrhée.
En France, 3 échographies foetales sont réalisées chez les femmes enceintes : à 12 SA (fin du 1er trimestre), 22 SA (début du 2ème trimestre), et 32 SA environ (milieu du 3ème trimestre).
Un bébé est dit prématuré s’il nait avant 37 SA, soit environ 8 mois de grossesse.

 

Pourquoi la programmation d’une grossesse est-elle souhaitable ?

Une grossesse survenant au cours d’un lupus qui n’est pas suffisamment bien contrôlé par le traitement (on parle de lupus actif) peut entraîner des complications pour la maman mais aussi pour le bébé. Il est donc préférable de préparer ce projet de grossesse lors d’une consultation pré-conceptionelle.
Cette consultation est l’occasion de vérifier plusieurs aspects :

  • Le fait que le lupus est suffisamment « calme »
  • La mise à jour des vaccins
  • Les traitements médicamenteux qui doivent parfois être changés

 

Quels sont les points importants ?

Concernant le lupus lui-même, il doit être le plus calme possible. Il est donc habituellement recommandé de ne démarrer la grossesse qu’à distance d’une poussée sévère (notamment rénale) et lorsque le lupus est calme. La grossesse peut  « réveiller » le lupus, mais il s’agit alors le plus souvent de petites poussées facilement contrôlées par les traitements.

Certaines futures mamans ont des anticorps antiphospholipides voire un syndrome des antiphospholipides (SAPL).

On parle de SAPL lorsqu’il y a des anticorps anti-phospholipides (anticoagulant circulant de type lupique, anticorps anti-cardiolipine, anticorps anti-β2GP1) et un événement clinique comme une thrombose, qui correspond à un caillot dans les vaisseaux (phlébite, embolie pulmnaire par exemple) ou encore une complication lors d’une précédente grossesse (fausse couche, bébé petit, ou prématuré, onu encore préeclampsie).

Ces anticorps antiphospholipides doivent être systématiquement recherchés avant le début d’une grossesse. Si ils sont présents, un traitement particulier (aspirine à petites doses ou dose nourrisson, habituellement 100 mg par jour, voire une injection sous-cutanée d’héparine ou HBPM pour, héparine de bas poids moléculaire comme par exemple le LOVENOX®, sera prescrit.

Certaines futures mamans ont également des anticorps anti-SSA/Ro et/ou anti-SSB/La :

Leurs enfants ont un très faible risque de développer un « lupus néonatal ». Ce syndrome est une complication rare qui se manifeste essentiellement par une atteinte cutanée qui disparaît en quelques mois. Un bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV) peut également survenir sur le cœur d’un bébé par ailleurs normal. Ce BAV correspond à un problème de transmission au niveau du « circuit électrique » du cœur du bébé qui se traduit par un ralentissement de la fréquence cardiaque. Ce BAV reste très rare, voire exceptionnel (moins de 1 % des mamans avec ces anticorps), et survient généralement en milieu de grossesse. En présence de cet anticorps et même si le risque est très faible (99% de chance que rien ne se passe), il est actuellement recommandé de surveiller régulièrement le rythme du cœur du bébé par des échographies et de faire un électrocardiogramme à la naissance chez le bébé.

 

Quels médicaments peuvent être utilisés ?

L’hydroxychloroquine-Plaquénil® peut être poursuivi sans aucun problème au cours de toute la durée de la grossesse et pendant l’allaitement. Il est essentiel chez les mamans ayant un lupus de ne pas l’arrêter car cela peut permettre d’éviter une poussée de lupus.
La corticothérapie (Cortancyl® voire Solupred®) peut être utilisée sans problème si nécessaire en privilégiant des doses faibles (5 à 7 mg par jour) lorsque cela est possible.
L’azathiorpine/Imurel® peut également être utilisé sans problème tout au long de la grossesse, et même pendant l’allaitement.

 

Quels sont les médicaments contre-indiqués ?

De nombreux médicaments ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse :

  • L’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens de type Nurofen®, Feldene®, Voltarène®, y compris l’aspirine à des doses ≥ 500mg/j, est déconseillée au début de la grossesse et est complètement contre-indiquée à partir de 24 SA (5 mois). Par contre, l’aspirine à faible dose (100 mg/j)/aspegic nourrisson peut être donnée sans risque.
  • En cas de syndrome des antiphospholipides, les anticoagulants de la famille des antivitamine K (AVK (, par exemple Previscan®, Coumadine®)  doivent être interrompus et remplacés par des injections sous-cutanées d’HBPM dès que la grossesse est connue (avant 6 SA), généralement 2 fois par jour pendant toute la durée de la grossesse.
  • De nombreux immunosuppresseurs sont contre-indiqués au cours de la grossesse : mycophénolate mofétil-Cellcept®, cyclophosphamide-Endoxan®, methotrexate.
  • Les biphosphonates (Fosamax®, Actonel®), donnés pour prévenir l’ostéoporose ou certains traitements contre l’hypertension artérielle doivent également être interrompus.

Le site du CRAT (Centre de Reference sur les Agents Tératogènes, http://www.lecrat.fr/) est un service d’information très utile que chacun peut consulter.

 

Quel est le risque de transmettre le lupus à son bébé ?

Mis à part l’exceptionnel lupus néonatal (voir plus haut), le risque de transmettre le lupus est très faible : les formes familiales de lupus existent mais sont rares. Il ne faut donc pas s’inquiéter à ce sujet.

 

Que penser des vaccinations ?

Il est important d’être protégée contre la rubéole avant de démarrer une grossesse car cela peut donner de graves malformations chez les bébés (attention, la vaccination est parfois contre-indiquée par l’utilisation de corticoïdes à forte dose ou d’immunosuppresseurs).
Il est aussi important d’être vaccinée contre la grippe (une grippe grave en cours de grossesse peut conduire à une perte fœtale et peut être plus grave pour la maman).
Enfin, la coqueluche peut être très sévère chez les nouveau-nés et on recommande de vacciner les futurs parents afin d’éviter qu’ils contaminent leur bébé.

 

Autres points particuliers 

On recommande de donner des folates (Spéciafoldine® = vitamine B9), dès le désir de grossesse, comme chez toutes les femmes souhaitant être enceinte, pour éviter certaines malformations.

 

Puis-je avoir recours à une assistance médicale à la procréation ?

Les procédures d’induction de l’ovulation, de procréation médicalement assistée (fécondation in vitro (FIV) notamment) comportent des risques particuliers mais ne sont plus systématiquement contre-indiquées. Elles justifient en revanche une prise en charge très spécialisée.

 

Quelles sont les complications de la grossesse ?

Tout d’abord, rappelons que lorsque le lupus est calme, et les traitements bien adaptés, la grossesse se passe le plus souvent bien. Néanmoins, les complications possibles sont essentiellement :

  • la pré-éclampsie (hypertension artérielle associée à une fuite urinaire de protéines) voire le syndrome HELLP : les symptômes évocateurs sont la survenue de céphalées, d’acouphènes (bruits dans les oreilles), de phosphènes (tâches devant les yeux), de douleurs en haut du ventre, d’œdèmes des membres inférieurs. La survenue de ces symptômes justifie de consulter aux urgences de la maternité rapidement.
  • Les thromboses (caillot dans les vaisseaux) : rares avec un traitement adapté

Les naissances prématurées ou, plus grave, la perte du bébé. Ceci reste un évènement rare.

 

Comment surveille-t-on la grossesse ?

Lorsqu’une grossesse est obtenue, la surveillance est réalisée en étroite collaboration avec un médecin référent du lupus et un obstétricien. Le rythme des consultations et des échographies est globalement mensuel mais peut varier selon les antécédents et le déroulement de la grossesse.

 

Où peut-on accoucher ?

Selon les antécédents et l’évolution de la grossesse, l’accouchement pourra avoir lieu dans la maternité la plus proche de chez vous ou plutôt dans un établissement apte à fournir des soins pédiatriques plus spécialisés.

 

Peut-on avoir une péridurale?

Oui, sauf situations particulières, une péridurale peut être réalisée.

 

Peut-on allaiter ?

Dans la plupart des cas, l’allaitement est possible. Il est important d’aborder le sujet de l’allaitement avec son médecin avant l’accouchement pour adapter les traitements. En effet, certains traitements devront être arrêtés ou adaptés. La prise d’hydroxychloroquine, de petites doses de corticoïdes, d’aspirine ou encore l’utilisation d’héparine est autorisée. En cas de traitement par AVK, la warfarine-Coumadine® est privilégiée.

 

Et après l’accouchement ?

Il ne faut surtout pas arrêter le traitement et la surveillance doit être maintenue car des poussées de lupus peuvent survenir dans les 3 à 4 mois suivant l’accouchement. Dans certains cas, le risque de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire) est augmenté et justifie de poursuivre les injections d’héparine encore 6 semaines après l’accouchement.
Il faut surtout retenir, que, le plus souvent, tout se passe bien, pour la maman, comme pour le bébé.

 

Et la recherche ?

Une étude simple est actuellement en cours en France pour mieux évaluer l’impact de la grossesse sur le lupus : l’étude du GR2 (etude.eGR2@cch.aphp.fr). Votre médecin vous proposera peut-être de participer, c’est à dire d’accepter que les données vous concernant soient entrées dans l’étude de façon anonymisée (c’est à dire sans que votre nom apparaisse).

BasicLupus

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